Asuhan Keperawatan Bayi Lahir Sehat

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI BARU LAHIR YANG SAKIT

PENDAHULUAN

Bayi baru lahir atau neonatus meliputi umur 0 – 28 hari. Kehidupan pada masa neonatus ini sangat rawan oleh karena memerlukan penyesuaian fisiologik agar bayi di luar kandungan dapat hidup sebaik-baiknya. Hal ini dapat dilihat dari tingginya angka kesakitan dan angka kematian neonatus. Diperkirakan 2/3 kematian bayi di bawah umur satu tahun terjadi pada masa neonatus. Peralihan dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin memerlukan berbagai perubahan biokimia dan faali. Dengan terpisahnya bayi dari ibu, maka terjadilah awal proses fisiologik sebagai berikut :

1.     Peredaran darah melalui plasenta digantikan oleh aktifnya fungsi paru untuk bernafas (pertukaran oksigen dengan karbondioksida)

2.     Saluran cerna berfungsi untuk menyerap makanan

3.     Ginjal berfungsi untuk mengeluarkan bahan yang tidak terpakai lagi oleh tubuh untuk mempertahankan homeostasis kimia darah

4.     Hati berfungsi untuk menetralisasi dan mengekresi bahan racun yang tidak diperlukan badan

5.     Sistem imunologik berfungsi untuk mencegah infeksi

6.     Sistem kardiovaskular serta endokrin bayi menyesuaikan diri dengan perubahan fungsi organ tersebut diatas

Banyak masalah pada bayi baru lahir yang berhubungan dengan gangguan atau kegagalan penyesuaian biokimia dan faali yang disebabkan oleh prematuritas, kelainan anatomik, dan lingkungan yang kurang baik dalam kandungan, pada persalinan maupun sesudah lahir.

Masalah pada neonatus biasanya timbul sebagai akibat yang spesifik terjadi pada masa perinatal. Tidak hanya merupakan penyebab kematian tetapi juga kecacatan. Masalah ini timbul sebagai akibat buruknya kesehatan ibu, perawatan kehamilan yang kurang memadai, manajemen persalinan yang tidak tepat dan tidak bersih, kurangnya perawatan bayi baru lahir. Kalau ibu meninggal pada waktu melahirkan, si bayi akan mempunyai kesempatan hidup yang kecil.

Untuk mampu mewujudkan koordinasi dan standar pelayanan yang berkualitas maka petugas kesehatan dibekali pengetahuan dan keterampilan untuk dapat melaksanakan pelayanan essensial neonatal yang dikategorikan dalam dua kelompok yaitu :

A.    Pelayanan Dasar

1. Persalinan aman dan bersih
2. Mempertahankan suhu tubuh dan mencegah hiportermia
3. Mempertahankan pernafasan spontan
4. ASI Ekslusif
5. Perawatan mata

B.    Pelayanan Khusus

1. Tatalaksana Bayi Neonatus sakit
2. Perawatan bayi kurang bulan dan BBLR
3. Imunisasi

Makalah ini akan membahas asuhan keperawatan bayi baru lahir yang sakit. Mengingat luasnya bahasan maka pembahasan akan difokuskan kepada masalah ikterus & hiperbilirubinemia, neonatus dengan ibu DM, neonatus prematur, hipertermia dan hipotermia. Selain itu juga dikaji respon keluarga terhadap neonatus yang sakit serta hubungan tumbuh kembang neonatus terhadap penyakit secara umum.

 

 

EFEK SAKIT PADA NEONATUS

Fase neonatus adalah fase yang sangat rawan akan hubungan ibu dan bayi. Karena kegagalan relasi pada masa ini akan memberi dampak pada tahap berikutnya. Kebutuhan psikologi fase ini melipurti tiga hal penting yaitu seeing (memandang), touching (sentuhan), dan caretaking (merawat dengan perhatian seluruh emosinya). Dengan demikian kesempatan ibu kontak mata dan menyentuh serta melakukan sendiri dalam mengganti popok adalah menjadi prioritas dalam intervensi perawat.

Penyakit atau kecacatan pada anak mempengaruhi terbinanya hubungan saling percaya antara anak dengan orangtua. Penyakit pada anak dapat membuat harapan orangtua menurun, penyakit sering mengakibatkan gangguan dalam kemampuan motorik anak, keterbatasan gerak di tempat tidur dan berkurangnya kontak bayi dengan lingkungan. Intervensi keperawatan sangat penting untuk membantu keluarga dalam menghadapi bayi yang sakit. Keberadaan perawat yang selalu siap membantu sangat penting untuk menenangkan orangtua terhadap rasa ketidak berdayaannya.

 

REAKSI EMOSIONAL PENERIMAAN KELUARGA

Pada neonatus yang menderita sakit, maka keluarga akan merasa cemas, tidak berdaya, dan lain sebagainya yang merupakan reaksi keluarga terhadap kenyataan bahwa bayinya menderita suatu penyakit. Berikut adalah reaksi emosional penerimaan keluarga terhadap neonatus sakit dan bagaimana perawat mengatasi hal tersebut :

1.     Denial

Respon perawat terhadap penolakan adalah komponen untuk kebutuhan individu yang kontinyu sebagai mekanisme pertahanan. Dukungan metode efektif adalah mendengarkan secara aktif. Diam atau tidak ada reinforcement bukanlah suatu penolakan. Diam dapat diinterpretasikan salah, keefektifan diam dan mendengar haruslah sejalan dengan konsentrasi fisik dan mental. Penggunaan bahasa tubuh dalam berkomunikasi harus concern. Kontak mata, sentuhan, postur tubuh, cara duduk dapat digunakan saat diam sehingga komunikasi berjalan efektif.

2.     Rasa bersalah

Perasaan bersalah adalah respon biasa dan dapat menyebabkan kecemasan keluarga. Mereka sering mengatakan bahwa merekalah yang menjadi penyebab bayinya mengalami kondisi sakit. Amati ekspresi bersalah, dimana ekspresi tersebut akan membuat mereka lebih terbuka untuk menyatakan perasaannya.

3.     Marah

Marah adalah suatu reaksi yang sulit diterima dan sulit ditangani secara therapeutik. Aturan dasar untuk menolak marah seseorang adalah hindari gagalnya kemarahan dan dorong untuk marah secara assertif.

 

HIPERBILIRUBINEMIA

Definisi :

Hiperbilirubinemia adalah berlebihnya akumulasi bilirubin dalam darah (level normal 5 mg/dl pada bayi normal) yang mengakibatkan jaundice, warna kuning yang terlihat jelas pada kulit, mukosa, sklera dan urine.

Etiologi:

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh bermacam-macam keadaan. Penyebab yang tersering ditemukan disini adalah hemolisis yang timbul akibat inkompatibilitas golongan darah ABO atau defisiensi enzim G6PD. Hemolisis ini dapat pula timbul karena adanya perdarahan tertutup (sefal hematoma, perdarahan subaponeoratik) atau inkompatabilitas golongan darah Rh. Infeksi juga memegang peranan penting dalam terjadinya hiperbilirubinemia : keadaan ini terutama terjadi pada penderita sepsis dan gastroenteritis. Beberapa faktor lain yang juga merupakan penyebab hiperbilirubinemia adalah hipoksia/anoksia, dehidrasi dan acidosis, hipoglikemia dan polisitemia.

Patofisiologi

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan sirkulasi enterohepatik.

Gangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal dapat terjadi apabila kadar protein-Y berkurang atau pada keadaan protein-Y dan protein-Z terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi dengan acidosis atau dengan hipoksia/anoksia. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gagguan konjugasi hepar (defisiensi enszim glukoronil transferase) atau bayi yang menderita gangguan ekskresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu intra/ekstra hepatik.

Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut kern ikterus atau ensefalopati biliaris. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada sususnan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas, berat badan lahir rendah, hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan susunan saraf pusat yang terjadi karena trauma atau infeksi.

Tabel.1 Perbandingan Tipe Unconjungatif Hyperbilirubinemia

	Fisiologis jaundice	Jaundice yang berhubungan dengan Breast feeding	Jaundice Breast milk	Hemolitik desease
Penyebab	Fungsi hepatik immatur ditambah peningkatan bilirubin dari hemolisis RBC	Intake susu yang jelek berhubungan dengan konsumsi kalori yang sedikit pada bayi sebelum susu ibu keluar	Faktor-faktor pada susu ibu yang berubah, bilirubin menjadi bentuk lemak yang mana direabsorbsi usus	Incompatibilitas antigen yang menyebabkan hemolisis sebagian dari RBC. Hati tidak mampu untuk mengkonjugasikan dan mengeksresikan kelebihan bilirubin dari hemolisis
Onset	Setelah 24 jam pertama (bayi prematur, bayi lahir lama)	2 - 3 hari	4 - 5 hari	Selama 24 jam pertama
Puncak	72 jam	2 - 3 hari	10 - 15 hari	Bervariasi
Durasi	Berkurang setelah 5-7 hari		Sampai seminggu
Terapi	Fototherapi jika bilirubin meningkat dengan cepat	Berikan ASI sesering mungkin, berikan suplemen kalori, fototherapi untuk kadar bilirubin 18 - 20 mg/dl	Hentikan ASI selama 24 jam untuk mendeterminasi sebab, jika kadar bilirubin menurun pemberian ASI dapat diulangi. Dapat dilakukan fototherapi tanpa menghentikan pemberian ASI	Posnatal: fototherapi, bila perlu transfusi tukar Prenatal: Transfusi (fetus) Mencegah sensitisasi dari RH negatif ibu dengan RhoGAM

Pengkajian

1.     Riwayat keluarga dan kehamilan:

-        Orang tua atau saudara dengan neonatal jaundice atau penyakit lever

-        Prenatal care

-        DM pada ibu

-        Infeksi seperti toxoplasmosis, spilis, hepatitis, rubela, sitomegalovirus dan herves yang mana ditransmisikan secara silang keplasenta selama kehamilan

-        Penyalahgunaan obat pada orang tua

-        Ibu dengan Rh negatif sedangkan ayah dengan Rh positif

-        Riwayat transfusi Rh positif pada ibu Rh negatif

-        Riwayat abortus dengan bayi Rh positif

-        Obat-obatan selama kehamilan seperti sulfonamid, nitrofurantoin dan anti malaria

-        Induksi oksitosin pada saat persalinan

-        Penggunaan vakum ekstraksi

-        Penggunaan phenobarbital pada ibu 1-2 bulan sebelum persalinan

2.     Status bayi saat kelahiran:

-        Prematuritas atau kecil masa kehamilan

-        APGAR score yang mengindikasikan asfiksia

-        Trauma dengan hematoma atau injuri

-        Sepsis neonatus, adanya cairan yang berbau tidak sedap

-        Hepatosplenomegali

3.     Kardiovaskuler

-        Edema general atau penurunan volume darah, mengakibatkan gagal jantung pada hidro fetalis

4.     Gastrointestinal

-        Oral feeding yang buruk

-        Kehilangan berat badan sampai 5 % selama 24 jam yang disebabkan oleh rendahnya intake kalori

-        Hepatosplenomegali

5.     Integumen

-        Jaundice selama 24 jam pertama (tipe patologis), setelah 24 jam pertama (Fisiologik tipe) atau setelah 1 bulan dengan diberikan ASI

-        Kalor yang disebabkan oleh anemia yang terjadi karena hemolisis RBC

6.     Neurologik

-        Hipotoni

-        Tremor, tidak adanya reflek moro dan reflek menghisap, reflek tendon yang minimal

-        Iritabilitas, fleksi siku, kelemahan otot, opistotonis

-        Kejang

7.     Pulmonari

-        Apnu, sianosis, dyspnea setelah kejadian kern ikterus

-        Aspiksia, efusi pulmonal

8.     Data Penunjang

-        Golongan darah dan faktor Rh pada ibu dan bayi untuk menentukan resiko incompatibilitas, Rh ayah juga diperiksa jika Rh ibu negatif (test dilakukan saat prenatal)

-        Amniosintesis dengan analisa cairan amnion, Coombs test dengan hasil negatif mengindikasikan peningkatan titer antibodi Anti D, bilirubin level pada cairan amnion meningkat sampai lebih dari 0,28 mg/dl sudah merupakan nilai abnormal (mengindikasikan kebutuhan transfusi pada janin).

-        Coombs test (direct) pada darah tali pusat setelah persalinan, positif bila antibodi terbentuk pada bayi.

-        Coombs test (indirect) pada darah tali pusat, positif bila antibodi terdapat pada darah ibu.

-        Serial level bilirubin total, lebih atau sama dengan 0,5 mg/jam samapi 20 mg/dl mengindikasikan resiko kernikterus dan kebutuhan transfusi tukar tergantung dari berat badan bayi dan umur kehamilan.

-        Direct bilirubin level, meningkat jika terjadi infeksi atau gangguan hemolisis Rh

-        Hitung retikulosit, meningkat pada hemolisis

-        Hb dan HCT

-        Total protein, menentukan penurunan binding site

-        Hitung leukosit, menurun sampai dibawah 5000/mm3, mengindikasikan terjadinya infeksi

-        Urinalsis, untuk mendeteksi glukosa dan aseton, PH dan urobilinogen, kreatinin level

Diagnosa Keperawatan

Dx. 1. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan  produk sisa sel darah merah yang berlebihan dan imaturitas hati

Tujuan 1: Pasien mendapatkan terapi untuk menyeimbangkan eksresi bilirubin

Tindakan:

1.     Kaji adanya jaundice pada kulit, yang mana mengindikasikan peningkatan kadar bilirubin

2.     Cek kadar bilirubin dengan bilirobinometer transkutan untuk mengetahui peningkatan atau  penurunan kadar bilirubin

3.     Catat waktu terjadinya jaundice untuk membedakan fisiologik jaundice (terjadi setelah 24 jam) dengan patologik jaundice (terjadi sebelum 24 jam)

4.     Kaji status bayi  khususnya faktor yang dapat meningkatkan resiko kerusakan otak akibat hiperbilirubinemia (seperti hipoksia, hipotermia, hipoglikemia dan metabolik asidosis)

5.     Memulai feeding lebih cepat utuk mengeksresikan bilirubin pada feces

Hasil yang diharapkan:

1.     Bayi baru lahir memulai feeding segera setelah lahir

2.     Bayi baru lahir mendapatkan paparan dari sumber cahaya

Tujuan 2:  tidak terjadi komplikasi dari fototherapi

Tindakan:

1.     Tutupi mata bayi baru lahir untuk menghindari iritasi kornea

2.     Tempatkan bayi secara telanjang dibawah cahaya untuk memaksimalkan paparan cahaya pada kulit

3.     Ubah posisi secara teratur utnuk meningkatkan paparan pada permukaan tubuh

4.     Monitor suhu tubuh untuk mendeteksi hipotermia atau hipertermia

5.     Pada peningkatan BAB, bersihkan daerah perienal untuk menghindari iritasi

6.     Hindarkan penggunaan minyak pada kulit untuk mencegah rasa pedih dan terbakar

7.     Berikan intake fluid secara adekuat untuk menghindari rehidrasi

Hasil yang diharapkan : tidak terjadi iritasi mata, dehidrasi, instabilitas suhu dan kerusakan kulit

Tujuan 3: Tidak adanya komplikasi dari transfusi tukar (jika terapi ini diberikan)

Tindakan:

1.     Jangan berikan asupan oral sebelum prosedur (2-4 jam) untuk mencegah aspirasi

2.     Cek donor darah dan tipe Rh untuk mencegah reaksi transfusi

3.     Bantu dokter selama prosedur untuk mencegah infeksi

4.     Catat secara akurat jumlah darah yang masuk dan keluar untuk mempertahankan volume darah

5.     Pertahankan suhu tubuh yang optimal selama prosedur untuk mencegah hipotermia dan stress karena dingin atau hipotermia

6.     Observasi tanda perubahan reaksi transfusi (Tacykardia, bradikardia, distress nafas, perubahan tekanan darah secara dramatis, ketidakstabilan temperatur, dan rash)

7.     Siapkan alat resusitasi untuk mengatasi keadaan emergensi

8.     Cek umbilikal site terhadap terjadinya perdarahan atau infeksi

9.     Monitor vital sign selama dan stelah transfusi untuk mendeteksi komplikasi seperti disritmia jantung.

Hasil yang diharapkan :

1.     Bayi menunjukkan tidak adanya tanda-tanda reaksi transfusi

2.     Vital sign berada pada batas normal

3.     Tidak terjadi infeksi atau perdarahan   pada daerah terpasangnya infus

Dx.2. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan bayi dengan potensial respon fisiologis yang merugikan

Tujuan 1: Keluarga dapat memberikan suport emosional

Tindakan:

1.     Hentikan fototherapi selama kujungan keluarga, lepaskan tutup mata bayi untuk membantu interaksi keluarga

2.     Jelaskan proses fisiologis jaundice untuk mencegah kekhawatiran keluarga dan potensial over  proteksi pada bayi

3.     Yakinkan  keluarga bahwa kulit akan kembali normal

4.     Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya untuk memperpendek periode jaundice

5.     Jelaskan kegunaan ASI untuk mengatasi jaundice dan penyakit lainnya

Hasil yang diharapkan :

Keluarga menunjukkan pengertian terhadap terapi dan prognosa

Tujuan 2: Keluarga dapat melaksanakan fototherapi dirumah

Tindakan:

1.     Kaji pengertian keluarga terhadap jaundice dan terapi yang diberikan

2.     Instruksikan keluarga untuk:

-        Melindungi mata

-        Merubah posisi

-        Memberikan asupan cairan yang adekuat

-        Menghindari penggunaan minyak pada kulit

-        Mengukur suhu aksila

-        Mengobservasi bayi: warna, bentuk makanan, jumlah makanan

-        Mengobservasi bayi terhadap tanda letargi, perubahan pola tidur, perubahan pola eliminasi

3.     Menjelaskan perlunya test bilirubin bila diperlukan

Hasil yang diharapkan:

Keluarga dapat menunjukkan kemampuan untuk melaksanakan fototherapi di rumah (khususnya metode dan rasional)

 

HIPOTERMIA & HIPERTERMIA

HIPOTERMIA

Suhu normal pada neonatus berkisar antara 36⁰C - 37,5⁰C pada suhu ketiak. Gejala awal hipotermia apabila suhu < 36⁰C atau kedua kaki  dan tangan teraba dingin. Bila seluruh tubuh bayi teraba dingin, maka bayi sudah mengalami hipotermia sedang (suhu 32⁰C - <36⁰C). Disebut hipotermia berat bila suhu tubuh < 32⁰C. Untuk mengukur suhu tubuh pada hipotermia diperlukan termometer ukuran rendah (low reading termometer) sampai 25⁰C. Disamping sebagai suatu gejala, hipotermia dapat merupakan awal penyakit yang berakhir dengan kematian.

Yang menjadi prinsip kesulitan sebagai akibat hipotermia adalah meningkatnya konsumsi oksigen (terjadi hipoksia), terjadinya metabolik asidosis sebagai konsekuensi glikolisis anaerobik, dan menurunnya simpanan glikogen dengan akibat hipoglikemia. Hilangnya kalori tampak dengan turunnya berat badan yang dapat ditanggulangi dengan meningkatkan intake kalori.

Etiologi dan faktor presipitasi

-        Prematuritas

-        Asfiksia

-        Sepsis

-        Kondisi neurologik seperti meningitis dan perdarahan cerebral

-        Pengeringan yang tidak adekuat setelah kelahiran

-        Eksposure suhu lingkungan yang dingin

Penanganan hipotermia ditujukan pada: 1) Mencegah hipotermia, 2) Mengenal bayi dengan hipotermia, 3) Mengenal resiko hipotermia, 4) Tindakan pada hipotermia.           

Tanda-tanda klinis hipotermia:

a.      Hipotermia sedang:

-        Kaki teraba dingin

-        Kemampuan menghisap lemah

-        Tangisan lemah

-        Kulit berwarna tidak rata atau disebut kutis marmorata

b.     Hipotermia berat

-        Sama dengan hipotermia sedang

-        Pernafasan lambat tidak teratur

-        Bunyi jantung lambat

-        Mungkin timbul hipoglikemi dan asidosisi metabolik

c.      Stadium lanjut hipotermia

-        Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang

-        Bagian tubuh lainnya pucat

-        Kulit mengeras, merah dan timbul edema terutama pada punggung, kaki dan tangan (sklerema)

HIPERTERMIA

Lingkungan yang terlalu panas juga berbahaya bagi bayi. Keadaan ini terjadi bila bayi diletakkan dekat dengan sumber panas, dalam ruangan yang udaranya panas, terlalu banyak pakaian dan selimut.

Gejala hipertermia pada bayi baru lahir :

-        Suhu tubuh bayi > 37,5 C

-        Frekuensi nafas bayi > 60 x / menit

-        Tanda-tanda dehidrasi yaitu berat badan menurun, turgor kulit kurang, jumlah urine berkurang

Pengkajian hipotermia & hipertermia

1.     Riwayat kehamilan

-        Kesulitan persalinan dengan trauma infant

-        Penyalahgunaan obat-obatan

-        Penggunaan anestesia atau analgesia pada ibu

2.     Status bayi saat lahir

-        Prematuritas

-        APGAR score yang rendah

-        Asfiksia dengan rescucitasi

-        Kelainan CNS atau kerusakan

-        Suhu tubuh dibawah 36,5 C atau diatas 37,5 C

-        Demam pada ibu yang mempresipitasi sepsis neonatal

3.     Kardiovaskular

-        Bradikardi

-        Takikardi pada hipertermia

4.     Gastrointestinal

-        Asupan makanan yang buruk

-        Vomiting atau distensi abdomen

-        Kehilangan berat badan yang berarti

5.     Integumen

-        Cyanosis central atau pallor (hipotermia)

-        Kulit kemerahan (hipertermia)

-        Edema pada muka, bahu dan lengan

-        Dingin pada dada dan ekstremitas(hipotermia)

-        Perspiration (hipertermia)

6.     Neorologic

-        Tangisan yang lemah

-        Penurunan reflek dan aktivitas

-        Fluktuasi suhu diatas atau dibawah batas normal sesuai umur dan berat badan

7.     Pulmonary

-        Nasal flaring atau penurunan nafas, iregguler

-        Retraksi dada

-        Ekspirasi grunting

-        Episode apnea atau takipnea (hipertermia)

8.     Renal

-        Oliguria

9.     Study diagnostik

-        Kadar glukosa serum, untuk mengidentifikasi penurunan yang disebabkan energi yang digunakan untuk respon terhadap dingin atau panas

-        Analisa gas darah, untuk menentukan peningkatan karbondoksida dan penurunan kadar oksigen, mengindikasikan resiko acidosis

-        Kadar Blood Urea Nitrogen, peningkatan mengindikasikan kerusakan fungsi ginjal dan potensila oliguri

-        Study elektrolit, untuk mengidentifikasi peningkatan potasium yang berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal

-        Kultur cairan tubuh, untuk mengidentifikasi adanya infeksi

 

Diagnosa keperawatan

Dx.1. Suhu tubuh abnormal berhubungan dengan kelahiran abnormal, paparan suhu lingkungan yang dingin atau panas.

Tujuan 1 : Mengidentifikasi bayi dengan resiko atau aktual ketidakstabilan suhu tubuh

Tindakan :

1.     Kaji faktor yang berhubungan dengan resiko fluktuasi suhu tubuh pada bayi seperti prematuritas, sepsis dan infeksi, aspiksia atau hipoksia, trauma CNS, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, suhu lingkungan yang terlalu panas atau dingin, trauma lahir dan riwayat penyalahgunaan obat pada ibu

2.     Kaji potensial dan aktual hipotermia atau hipertermia :

-        Monitor suhu tubuh, lakukan pengukuran secara teratur

-        Monitor suhu lingkungan

-        Cegah kondisi yang menyebabkan kehilangan panas pada bayi seperti baju basah atau bayi tidak kering, paparan uadara luar atau pendingin ruangan

-        Cek respiratory rate (takipnea), kedalaman dan polanya

-        Observasi warna kulit

-        Monitor adanya iritabilitas, tremor dan aktivitas seizure

-        Monitor adanya flushing, distress pernafasan, episode apnea, kelembaban kulit, dan kehilangan cairan.

Tujuan 2. Mencegah kondisi yang dapat mencetuskan fluktuasi suhu tubuh

Tindakan :

1.     Lindungi dinding inkubator dengan

-        Meletakkan inkubator ditempat yang tepat

-        Suhu kamar perawatan/kamar operasi dipertahankan + 24 C

-        Gunakan alas atau pelindung panas dalam inkubator

2.     Keringkan bayi baru lahir segera dibawah pemanas

3.     Air mandi diatas 37 C dan memandikannnya sesudah bayi stabil dan 6 – 12 jam postnatal, keringkan segera

4.     Pergunakan alas pada meja resusitasi atau pemanas

5.     Tutup permukaan meja resusitasi dengan selimut hangat, inkubator dihangatkan dulu

6.     Pertahankan suhu kulit 36 – 36,5 C

7.     Sesedikit mungkin membuka inkubator

8.     Hangatkan selalu inkubator sebelum dipakai

9.     Gendong bayi dengan kulit menempel ke kulit ibu (metode kangguru)

10.  Beri topi dan bungkus dengan selimut

Tujuan 3:  Mencegah komplikasi dingin

Tindakan :

1.     Kaji tanda stress dingin pada bayi :

-        Penurunan suhu tubuh sampai < 32,2 C

-        Kelemahan dan iritabilitas

-        Feeding yang buruk dan lethargy

-        Pallor, cyanosis central atau mottling

-        Kulit teraba dingin

-        Warna kemerahan pada kulit

-        Bradikardia

-        Pernafasan lambat, ireguler disertai grunting

-        Penurunan aktivitas dan reflek

-        Distesi abdomen dan vomiting

2.     Berikan treatment pada aktual atau resiko injury karena dingin sebagai berikut :

-        Berikan therapy panas secara perlahan dan catat suhu tubuh setiap 15 menit

-        Pertimbangkan pemberian plasma protein (Plasmanate) setelah 30 menit

-        Berikan oksigen yang telah diatur kelembabannya

-        Monitor serum glukosa

-        Berikan sodium bikarbonat untuk acidosis metabolik

-        Untuk menggantikan asupan makanan dan cairan, berikan dekstrose 10% sampai temeperatur naik diatas 35 C

Dx.2. Deficit pengetahuan (orangtua) berhubungan dengan kondisi bayi baru lahir dan cara mempertahankan suhu tubuh bayi.

Tujuan  : Memberikan informasi yang cukup kepada orangtua tentang kondisi bayi dan perawatan yang diberikan untuk mempertahankan suhu tubuh bayi

Tindakan :

1. Beri informasi pada orangtua tentang :

-        Penyebab fluktuasi suhu tubuh

-        Kondisi bayi

-        Treatment untuk menstabilkan suhu tubuh

-        Perlunya membungkus/menyelimuti bayi saat menggendong dan bepergian

2. Ajari orangtua cara mengukur suhu tubuh aksila pada bayi dan minta mereka untuk mendemontrasikannya
3. Informasikan kepada orangtua tentang perawatan saat bayi di inkubator
4. Anjurkan pasien bertanya, mengklarifikasi yang belum jelas dan menunjukkan prilaku seperti diajarkan

BAYI PREMATUR

Definisi :

Bayi baru lahir dengan umur kehamilan 37 minggu atau kurang saat kelahiran disebut dengan bayi prematur. Walaupun kecil, bayi prematur ukurannya sesuai dengan masa kehamilan tetapi perkembangan intrauterin yang belum sempurna dapat menimbulkan komplikasi pada saat post natal. Bayi baru lahir yang mempunyai berat 2500 gram atau kurang dengan umur kehamilan lebih dari 37 minggu disebut dengan kecil masa kehamilan, ini berbeda dengan prematur, walaupun 75% dari neonatus yang mempunyai berat dibawah 2500 gram lahir prematur.

Problem klinis terjadi lebih sering pada bayi prematur dibandingkan dengan pada bayi lahir normal. Prematuritas menimbulkan imaturitas perkembangan dan fungsi sistem, membatasi kemampuan bayi untuk melakukan koping terhadap masalah penyakit.

Masalah yang umum terjadi diantaranya respiratory disstres syndrom (RDS), enterocolitis nekrotik, hiperbilirubinemia, hypoglikemia, thermoregulation, patetnt duktus arteriosus (PDA), edema paru, perdarahan intraventrikular. Stressor tambahan lain pada infant dan orangtua meliputi hospitalisasi untuk penyakit pada bayi. Respon orangtua dan mekanisme koping mereka dapat menimbulkan gangguan pada hubungan antar mereka. Diperlukan perencanaan dan tindakan yang adekuat untuk permasalahn tersebut.

Bayi prematur dapat bertahan hidup tergantung pada berat badannya, umur kehamilan, dan penyakit atau abnormalitas. Prematur menyumbangkan 75% - 80% angka kesakitan dan kematian neonatus.

Etiologi dan faktor presipitasi:

Permasalahan pada ibu saat kehamilan :

-        Penyakit/kelainan  seperti hipertensi, toxemia, placenta previa, abruptio placenta, incompetence cervical, janin kembar, malnutrisi dan diabetes mellitus.

-        Tingkat sosial ekonomi yang rendah dan prenatal care yang tidak adekuat

-        Persalinan sebelum waktunya atau induced aborsi

-        Penyalahgunaan konsumsi pada ibu seperti obat-obatan terlarang, alkohol, merokok dan caffeine

Pengkajian

1.     Riwayat kehamilan

-        Umur ibu dibawah 16 tahun dengan latar belakang pendidikan rendah

-        Kehamilan kembar

-        Status sosial ekonomi, prenatal care tidak adekuat, nutrisi buruk

-        Kemungkinan penyakit genetik

-        Riwayat melahirkan prematur

-        Infeksi seperti TORCH, penyakit menular seksual dan lain sebagainya

-        Kondisi seperti toksemia, prematur rupture membran, abruptio placenta dan prolaps umbilikus

-        Penyalahgunaaan obat, merokok, konsumsi kafeine dan alkohol

-        Golongan darah, faktor Rh, amniocentesis.

2.     Status bayi baru lahir

-        Umur kehamilan antara 24 – 37 minggu, berat badan lahir rendah atau besar masa kehamilan

-        Berat badan dibawah 2500 gram

-        Kurus, lemak subkutan minimal

-        Adanya kelainan fisik yang terlihat

-        APGAR skore 1 – 5 menit : 0 – 3 mengindikasikan distress berat, 4 – 6 menunjukkan disstres sedang dan 7 – 10 merupakan nilai normal.

3.     Kardiovaskular

-        Denyut jantung 120 – 160 x per menit pada sisi apikal dengan irama teratur

-        Saat kelahiran, terdengar murmur

4.     Gastrointestinal

-        Protruding abdomen

-        Keluaran mekonium setelah 12 jam

-        Kelemahan menghisap dan penurunan refleks

-        Pastikan anus tanpa/dengan abnormalitas kongenital

5.     Integumen

-        Cyanosis, jaundice, mottling, kemerahan, atau kulit berwarna kuning

-        Verniks caseosa sedikit dengan rambut lanugo di seluruh tubuh

-        Kurus

-        Edema general atau lokal

-        Kuku pendek

-        Kadang-kadang terdapat petechie atau ekimosis

6.     Muskuloskeletal

-        Cartilago pada telinga belum sempurna

-        Tengkorak lunak

-        Keadaan rileks, inaktive atau lethargi

7.     Neurologik

-        Refleks dan pergerakan pada test neurologik tanpa resistansi

-        Reflek menghisap, swalowing, gag reflek serta reflek batuk lemah atau tidak efektif

-        Tidak ada atau minimalnya tanda neurologik

-        Mata masih tertutup pada bayi dengan umur kehamilan 25 – 26 minggu

-        Suhu tubuh yang tidak stabil : biasanya hipotermik

8.     Pulmonary

-        Respiratory rate antara 40 – 60 x/menit dengan periode apnea

-        Respirasi irreguler dengan nasal flaring, grunting dan retraksi (interkostal, suprasternal, substrenal)

-        Terdengar crakles pada auskultasi

9.     Renal

-        Berkemih terjadi 8 jam setelah lahir

-        Kemungkinan ketidakmampuan mengekresikan sulution dalam urine

10.  Reproduksi

-        Perempuan : labia mayora belum menutupi klitoris sehingga tampak menonjol

-        Laki-laki : testis belum turun secara sempurna ke kantong skrotum, mungkin terdapat inguinal hernia.

11.  Data penunjang

-        X-ray pada dada dan organ lain untuk menentukan adanya abnormalitas

-        Ultrasonografi untuk mendeteksi kelainan organ

-        Stick glukosa untuk menentukan penurunan kadar glukosa

-        Kadar kalsium serum, penurunan kadar berarti terjadi hipokalsemia

-        Kadar bilirubin untuk mengidentifikasi peningkatan (karena pada prematur lebih peka terhadap hiperbilirubinemia)

-        Kadar elektrolit, analisa gas darah, golongan darah, kultur darah, urinalisis, analisis feses dan lain sebagainya.

Diagnosa keperawatan

Dx. 1. Resiko tinggi disstres pernafasan berhubungan dengan immaturitas paru dengan penurunan produksi surfactan yang menyebabkan hipoksemia dan acidosis

Tujuan : Mempertahankan dan memaksimalkan fungsi paru

Tindakan :

1.     Kaji data fokus pada kemungkinan disstres pernafasan yaitu :

-        Riwayat penyalahgunaan obat pada ibu atau kondisi abnormal selama kehamilan dan persalinan

-        Kondisi bayi baru lahir : APGAR score, kebutuhan resusitasi

-        Respiratory rate, kedalaman, takipnea

-        Pernafasan grunting, nasal flaring, retraksi dengan penggunaan otot bantu pernafasan (intercostal, suprasternal, atau substernal)

-        Cyanosis, penurunan suara nafas

2.     Kaji episode apneu yang terjadi lebih dari 20 detik, kaji keadaan berikut :

-        Bradykardi

-        Lethargy, posisi dan aktivitas sebelum, selama dan setelah episode apnea (sebagai contoh saat tidur atau minum ASI)

-        Distensi abdomen

-        Suhu tubuh dan mottling

-        Kebutuhan stimulasi

-        Episode dan durasi apnea

-        Penyebab apnea, seperti stress karena dingin, sepsis, kegagalan pernafasan.

3.     Berikan dan monitor support respiratory sebagai berikut :

-        Berikan oksigen sesuai indikasi

-        Lakukan suction secara hati-hati dan tidak lebih dari 5 detik

-        Pertahankan suhu lingkungan yang normal

4.     Monitor hasil pemeriksaan analisa gas darah untuk mengetahui terjadinya acidosis metabolik

5.     Berikan oabt-obat sesuai permintaan dokter seperti theophylin IV. Monitor kadar gula darah setiap 1 – 2 hari.

Dx. 2. Resiko hipotermia atau hipertermia berhubungan dengan prematuritas atau perubahan suhu lingkungan

Tujuan : Mempertahankan suhu lingkungan normal

Tindakan :

1.     Pertahankan suhu ruang perawatan pada 25 C

2.     Kaji suhu rectal bayi dan suhu aksila setiap 2 jam atau bila perlu

3.     Tempatkan bayi di bawah pemanas atau inkubator sesuai indikasi

4.     Hindarkan meletakkan bayi dekat dengan sumber panas atau dingin

5.     Kaji status infant yang menunjukkan stress dingin

Dx. 3. Defiensi nutrisi berhubungan dengan tidak adekuatnya cadangan glikogen, zat besi, dan kalsium dan kehilangan cadangan glikogen karena metabolisme rate yang tinggi, tidak adekuatnya intake kalori, serta kehilangan kalori.

Tujuan : meningkatkan dan mempertahankan intake kalori yang adekuat pada bayi

Tindakan :

1.     Kaji refleks hisap dan reflek gag pada bayi. Mulai oral feeding saat kondisi bayi stabil dan respirasi terkontrol

2.     Kaji dan kalkulasikan kebutuhan kalori bayi

3.     Mulai breast feeding atau bottle feeding 2 – 6 jam setelah lahir. Mulai dengan 3 – 5 ml setiap kali setiap 3 jam. Tingkatkan asupan bila memungkinkan.

4.     Timbang berat badan bayi setiap hari, bandingkan berat badan dengan intake kalori untuk menentukan pemabatasan atau peningkatan intake

5.     Berikan infus dextrose 10% jika bayi tidak mampu minum secara oral

6.     Berikan TPN dan intralipid jika dibutuhkan

7.     Monitor kadar gula darah

Dx. 4. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan imaturitas, radiasi lingkungan, efek fototherapy atau kehilangan melalui kulit atau paru.

Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Tindakan :

1.     Kaji dan hitung kebutuhan cairan bayi

2.     Berikan cairan 150 – 180 ml/kg berat badan dan 200 ml/kg berat badan jika dibutuhkan.

3.     Timbang berat badan bayi setiap hari

4.     Monitor dan catat intake dan output setiap hari, bandingkan jumlahnya untuk menentukan status ketidakseimbangan.

5.     Test urine : spesifik gravity dan glikosuria

6.     Pertahankan suhu lingkungan normal

7.     Kaji tanda-tanda peningkatan kebutuhan cairan :

-        Peningkatan suhu tubuh

-        Hipovolemik shock dengan penurunan tejanan darah dan peningkatan denut jantung, melemahnya denyut nadi, tangan teraba dingin serta motling pada kulit.

-        Sepsis

-        Aspiksia dan hipoksia

8.     Monitor potassium, sodium dan kadar chloride. Ganti cairan dan elektrolit dengan dextrose 10% bila perlu.

Dx. 5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imaturitas imunologik bayi dan kemungkinan infeksi dari ibu atau tenaga medis/perawat

Tujuan : Infeksi dapat dicegah

Tindakan :

1.     Kaji fluktuasi suhu tubuh, lethargy, apnea, iritabilitas dan jaundice

2.     Review riwayat ibu, kondisi bayi saat lahir, dan epidemi infeksi di ruang perawatan

3.     Amati sampel darah dan drainase

4.     Lakukan pemeriksaan CBC dengan hitung leukosit, platelets, dan imunoglubolin

5.     Berikan lingkungan yang melindungi bayi dari infekasi :

-        Lakukan cuci tangan sebelum menyentuh bayi

-        Ikuti protokol isolasi bayi

-        Lakukan tehnik steril saat melakukan prosedur pada bayi

Dx. 6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan rapuh dan imaturitas kulit

Tujuan : Mempertahankan integritas kulit

Tindakan :

1.     Kaji kulit bayi terhadap kemerahan, iritasi, rashes, dan lesi serta keadaan pada area kulit yang tertekan.

2.     Kaji tempat-tempat prosedur invasif pada bayi

3.     Berikan perawatan kulit setiap hari. Lindungi kulit bayi dari kontak dengan agen pembersih atau plester.

Dx. 7. Gangguan sensori persepsi : visual, auditory, kinestehetik, gustatory, taktil dan olfaktory berhubungan dengan stimulasi yang kurang atau berlebihan pada lingkungan intensive care

Tujuan : Mempertahankan stimulasi sensori yang optimal tanpa berlebihan

Tindakan :

1.     Kaji kemampuan bayi memberikan respon terhadap stimulus. Observasi :

-        Deficit neurologik

-        Kurangnya perhatian bayi terhadap stimulus

-        Tidak ada respon terhadap suara, kontak mata atau tidak adanya refleks normal

-        Efek obat terhadap perkembangan bayi

2.     Berikan stimulasi visual :

-        Arahkan cahaya lampu pada bayi

-        Ayunkan benda didepan mata bayi

-        Letakkan bayi pada posisi yang memungkinkan untuk kontak mata : tegakkan bayi

3.     Berikan stimulasi auditory :

-        Bicara pada bayi, lakukan dengan tekanan suara rendah dan jelas

-        Panggil bayi dengan namanya, bicara pada bayi saat memberikan perawatan

-        Bernyanyi, mainkan musik tape recorder atau hidupkan radio

-        Hindari suara bising di sekitar bayi

4.     Berikan stimulasi tactile :

-        Peluk bayi dengan penuh kasih sayang

-        Berikan kesempatan pada bayi untuk menghisap

-        Sentuh bayi dengan benda lembut seperti saputangan atau kapas

-        Berikan perubahan posisi secara teratur

5.     Berikan stimulasi gustatory dengan mendekatkan hidung bayi ke payudara ibu atau ASI yang ditampung.

6.     Berikan periode istirahat dan tidur yang cukup.

Dx. 8. Deficit pengetahuan (keluarga) tentang perawatan infant yang sakit di rumah

Tujuan :

1.     Informasikan orangtua dan keluarga tentang :

-        Proses penyakit

-        Prosedur perawatan

-        Tanda dan gejala problem respirasi

-        Perawatan lanjutan dan therapy

2.     Ajarkan orangtua dan keluarga tentang treatment pada anak :

-        Therapy home oksigen

-        Ventilasi mekanik

-        Fisiotherapi dada

-        Therapy obat

-        Therapy cairan dan nutrisi

3.     Berikan kesempatan pada keluarga mendemontrasikan perawatan pada bayinya

4.     Anjurkan keluarga terlibat pada perawatan bayi

5.     Ajarkan keluarga dan orangtua bagaimana menyeimbangkan istirahat dan tidur dan bagaimana menilai toleransi bayi terhadap aktivitas.

 

ASFIKSIA

Penilaian bayi pada kelahiran adalah untuk mengetahui derajat vitalitas fungsi tubuh. Derajat vitalitas adalah kemampuan sejumlah fungsi tubuh yang bersifat essensial dan kompleks untuk kelangsungan hidup bayi seperti pernafasan, denyut jantung, sirkulasi darah dan reflek-reflek primitif seperti menghisap dan mencari puting susu. Bila tidak ditangani secara tepat, cepat dan benar keadaan umum bayi akan menurun dengan cepat dan bahkan mungkin meninggal. Pada beberapa bayi mungkin dapat pulih kembali dengan spontan dalam 10 – 30 menit sesudah lahir namun bayi tetap mempunyai resiko tinggi untuk cacat.

Umumnya penilaian pada bayi baru lahir dipakai nilai APGAR (APGAR Score). Pertemuan SAREC di Swedia tahun 1985 menganjurkan penggunaan parameter penilaian bayi baru lahir dengan cara sederhana yang disebut nilai SIGTUNA (SIGTUNA Score) sesuai dengan nama tempat terjadinya konsensus. Penilaian cara ini terutama untuk tingkat pelayanan kesehatan dasar karena hanya menilai dua parameter yang essensial.

Tabel 2. Cara Menetapkan Nilai SIGTUNA

Yang Dinilai	2	1	0	Nilai
Pernafasan	Teratur	Megap-megap	Tidak ada
Denyut jantung	> 100/menit	< 100/menit	Tidak ada
Jumlah nilai = Nilai SIGTUNA

Derajat vitalitas bayi baru lahir menurut nilai SIGTUNA adalah : (a) tanpa asfiksia atau asfiksia ringan nilai = 4, (b) asfiksia sedang nilai 2 – 3, (c) asfiksia berat nilai 1, (d) bayi lahir mati / mati baru “fresh still birth” nilai 0.

Selama ini umumnya untuk menilai derajat vitalitas bayi baru lahir digunakan penilaian secara APGAR. Pelaksanaanya cukup kompleks karena pada saat bersamaan penolong persalinan harus menilai lima parameter yaitu denyut jantung, usaha nafas, tonus otot, gerakan dan warna kulit. dari hasil penelitian di AS nilai APGAR sangat bermanfaat untuk mengenal bayi resiko tinggi yang potensial untuk kematian dan kecacatan neurologis jangka panjang seperti cerebral palsy. Dari lima variabel nilai APGAR hanya pernafasan dan denyut jantung yang berkaitan erat dengan terjadinya hipoksia dan anoksia. Ketiga variabel lain lebih merupakan indikator maturitas tumbuh kembang bayi.

Penanganan asfiksia pada bayi baru lahir bertujuan untuk menjaga jalan nafas tetap bebas, merangsang pernafasan, menjaga curah jantung, mempertahankan suhu, dan memberikan obat penunjang resusitasi. Akibat yang mungkin muncul pada bayi asfiksia secara keseluruhan mengalami kematian 10 – 20 %, sedangkan 20 – 45 % dari yang hidup mengalami kelainan neurologi. Kira-kira 60 % nya dengan gejala sisa berat. Sisanya normal. Gejala sisa neurologik berupa cerebral palsy, mental retardasi, epilepsi, mikrocefalus, hidrocefalus dan lain-lain.

Diagnosa Keperawatan

Gangguan pertukaran gas

Data penunjang/Faktor kontribusi :

Oksigenasi yang adekuat dari bayi dipengaruhi banyak faktor seperti riwayat prenatal dan intrapartal,  produksi mukus yang berlebihan, dan stress karena dingin. Riwayat prenatal dan intrapartal yang buruk dapat mengakibatkan fetal distress dan hipoksia saat masa adaptasi bayi. Pertukaran gas juga dapat terganggu oleh produksi mucus yang berlebihan dan bersihan jalan nafas yang tidak adekuat. Stress akibat dingin meningkatkan kebutuhan oksigen dan dapat mengakibatkan acidosis sebagai efek dari metabolisme anaerobik.

Tujuan :

Jalan nafas bebas dari sekret/mukus, pernafasan dan nadi dalam batas normal, cyanosis tidak terjadi, tidak ada tanda dari disstres pernafasan.

Intervensi :

·       Amati komplikasi prenatal yang mempengaruhi status plasenta dan fetal (penyakit jantung atau ginjal, PIH atau Diabetes)

·       Review status intrapartal termasuk denyut jantung, perubahan denyut jantung, variabilitas irama, level PH, warna dan jumlah cairan amnion.

·       Catat waktu dan pengobatan yang diberikan kepada ibu seperti Magnesium sulfat atau Demerol

·       Kaji respiratori rate

·       Catat keadaan nasal faring, retraksi dada, respirasi grunting, rales atau ronchi

·       Bersihkan jalan nafas; lakukan suction nasofaring jika dibutuhkan, monitor pulse apikal selama suction

·       Letakkan bayi pada posisi trendelenburg pada sudut 10 derajat.

·       Keringkan bayi dengan handuk yang lembut selimuti dan letakkan diantara lengan ibu atau hangatkan dengan unit pemanas

·       Amati intensitas tangisan

·       Catat pulse apikal

·       Berikan sentuhan taktil dan stimulasi sensori

·       Observasi warna kulit, lokasi sianosis, kaji tonus otot

Kolaborasi

·       Berikan oksigen melalui masker, 4 - 7 lt/menit jika diindikasikan asfiksia

·       Berikan obat-obatan seperti Narcan melalui IV

·       Berikan terapi resusitasi

DAFTAR  PUSTAKA

Markum, A.H., Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1991

Melson, Kathryn A & Marie S. Jaffe, Maternal Infant Health Care Planning, Second Edition, Springhouse Corporation, Springhouse Pennsylvania, 1994

Wong, Donna L., Wong & Whaley’s Clinical Manual of Pediatric Nursing, Fourth Edition, Mosby-Year Book Inc., St. Louis Missouri, 1990

Doenges, Marilyn E., Maternal/Newborn Care Plans : Guidelines for Client Care, F.A. Davis Company, Philadelphia, 1988